Recomendações da inserção e manuseio de cateter venoso em UTI neonatal, frente a pandemia

A Pandemia da COVID-19 tem desafiado os sistemas de saúde e a sociedade em todo o mundo. O curso clínico da doença ainda é pouco conhecido, especialmente em Recém-nascidos, ainda não existem estratégias de tratamentos específicas, eficazes e comprovadas.

De acordo com alguns estudos, a condição das crianças infectadas pelo SARS-CoV-2 é leve ou moderada, embora os recém-nascidos apresentem reconhecida imaturidade do sistema imunológico, o que sugere que possam estar mais susceptíveis à infecção pelo vírus. Atualmente, ainda não há evidencia consolidada da TRANSMISSÃO VERTICAL do SARS-CoV-2. Neste contexto, prevenir a transmissão e diminuir as taxas de novas infecções são os principais objetivos.

Seguindo os critérios do Ministério da Saúde (Nota técnica nº 6 de 27/03/2020):

Caso suspeito no recém-nascido:

I – RN de mães com histórico de infecção suspeita ou confirmada por COVID-19 entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto;

II – RN diretamente exposto a pessoas infectadas pelo COVID-19 (familiares, cuidadores, equipe médica, equipe de enfermagem e visitantes)

Caso confirmado no recém-nascido:

Resultado positivo para o COVID-19, através de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de “swab” (1 amostra de cada nasofaringe e 1 amostra de cavidade oral).

Em situações assim, é indispensável que a equipe neonatal seja comunicada prontamente da internação de caso suspeito ou confirmado;

Todos os profissionais de saúde que prestem cuidados com o RN devem utilizar EPI para precauções de contato e gotículas – uso de avental descartável e impermeável, luvas, máscara cirúrgica, óculos de proteção e gorro, com todo o cuidado na retirada da paramentação;

Em situação de risco para emissão de aerossóis pelo RN (aspiração de vias aéreas, passagem de sonda, ventilação com pressão positiva manual, intubação, CPAP) os profissionais devem utilizar máscara N95 e protetor facial.

Recomendações para cateter venoso central

Na prática do acesso venoso que é essencial para o tratamento adequado foi necessário revisar os critérios de seleção, inserção e manutenção dos diversos dispositivos vasculares.

Grupo de especialistas do GAVeCeLT (Grupo de Acesso Venoso Central a Longo Prazo), identificaram estratégias que levam em conta a necessidade de proteger o operador, garantir a eficácia da manobra, reduzir o risco de complicações para o paciente e evitar o desperdício de recursos.

Escolha do acesso venoso periférico

Pacientes com diagnóstico suspeito ou confirmado de COVID-19, mas que não necessitam de hospitalização na UTI – podem ser tratados inicialmente com acesso venoso periférico; usar medicamentos e soluções compatíveis com a via venosa periférica; esses pacientes também precisam de amostras de sangue repetidas;

Atualmente, existem três dispositivos de acesso venoso periférico disponíveis: cânulas periféricas curtas (< 6cm); cânulas periféricas longas ou ‘mini-Midline’ – Linha média (6-15 cm) e cateteres Midline (> 15 cm de comprimento). Catéteres Midline Permitem infusões de alto fluxo;

Atenção quanto ao uso de capacetes para CPAP ou VNI com tiras ancoradas sob as axilas em cateteres Midline comprimindo as veias axilares – risco de edema e trombose,

Embora não existam dados confiáveis da literatura disponíveis a esse respeito, é necessário ter em mente e preferir os sistemas CPAP / VNI com máscara facial ou com um tipo de capacete que não inclua ancoragem nas axilas.

É importante estar atento, pois a Hipercoagulação do paciente COVID-19 tem maior risco de Trombose venosa.

O paciente com COVID que requer hospitalização em unidade de terapia intensiva precisa de acesso venoso central por várias razões:

Terapias de infusão múltipla e de alto fluxo;

Administração de vasopressores e outros medicamentos não compatíveis com a via periférica;

Nutrição parenteral, monitoramento hemodinâmico, amostras diárias repetidas de sangue.

Em pacientes adultos, os dispositivos de acesso venoso central agora são classificados como PICC (cateteres centrais de inserção periférica), CICC (cateteres centrais de inserção centralizada), FICC (cateteres centrais de inserção femoral).

O que é o PICC ou CCIP?

Vem da sigla em inglês: Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) / cateter central de inserção periférica (CCIP), cateter que é inserido através da punção de uma veia periférica, geralmente da fossa antecubital e tem sua ponta posicionada em uma veia do sistema venoso central (cava superior ou inferior).

É construído em material biocompatível (silicone ou poliuretano). Apresenta variedade de   calibre / diâmetro e comprimento, podendo ser mono, duplo ou triplo – lumens.

Por que escolher um PICC em paciente com COVID-19?

A inserção de um PICC é totalmente livre de risco de complicações pleuropulmonares (pneumotórax, hemotórax), que podem ser fatais em pacientes com pneumonia por COVID-19.

Não requer que o paciente esteja em decúbito dorsal (o que pode ser impossível em alguns pacientes com COVID-19), mas também pode ser realizada em pacientes sentados e, em casos extremos, mesmo em pacientes pronados.

É teoricamente mais segura para o operador do que a inserção de um CICC, em que o operador se aproxima perigosamente do rosto do paciente e de suas secreções orais, nasais e traqueais.

Em pacientes sob ventilação não invasiva (com máscara ou capacete), manter o pescoço livre é sem dúvida, uma vantagem.

No paciente com COVID-19 pronado, o curativo de um CICC é inevitavelmente mais desconfortável de se realizar e pode ser inundado pelas secreções orais e traqueais do paciente durante o período de pronação.

Em pacientes traqueostomizados, menor risco de contaminação do local do cateter e quanto ao operador, menor risco de exposição às secreções traqueais do paciente.

Vários protocolos recomendam anticoagulação em pacientes com COVID-19 em razão do alto risco trombótico – e esse também é um fator que torna a inserção de um PICC mais desejável.

A Inserção do PICC não tem contra-indicações, mesmo no paciente fortemente anticoagulado.

Os pacientes mais graves com COVID-19 têm uma internação média de quase 3 semanas e os PICCs oferecem vantagens consideráveis, dada a maior expectativa de vida desses dispositivos.

O que fazer em caso de contra-indicação para inserção de um PICC?

Em caso de contra-indicações específicas ou na ausência de pessoal treinado especificamente, serão utilizados cateteres de inserção central (CICCs/CVC), de preferência usando orientação por ultrassom.

Na presença de capacetes, máscaras faciais, traqueostomias, etc., recomenda-se uma abordagem infra-clavicular (punção guiada por ultrassom e canulação da veia axilar) em vez de uma abordagem supraclavicular.

Em pacientes com COVID-19, o uso de cateteres centrais de inserção femoral (FICCs) também pode ser considerado. A vantagem é, obviamente, a capacidade de realizar a manobra de inserção, minimizando ainda mais o risco descontaminação do operador pelas secreções orais, nasais e traqueais do paciente, se comparadas ao PICC.

Recomendações na técnica de inserção de PICC durante a pandemia

A inserção de PICC deve ser realizada seguindo as recomendações do CDC para pacientes com COVID-19 e de preferência utilizando o aparelho de USG;

Para a proteção do paciente, antissepsia da pele com 2% de e álcool isopropílico a 70%, máscara cirúrgica não estéril, luvas estéreis, vestimenta estéril à prova d’água, amplo campo estéril no paciente;

Com relação à proteção do operador, além do equipamento de proteção individual (EPI) para proteção de contato (luva dupla, roupa completa, óculos de proteção ou protetor facial;

As máscaras de proteção com filtro N95 (equivalente ao FFP2 da nomenclatura europeia) são recomendadas pelo CDC apenas para procedimentos que geram aerossol (intubação traqueal, extubação, broncoscopia, embalagem de traqueostomia, entre outros);

Avaliar posicionamento após a inserção do cateter

É importante em pacientes com COVID evitar a radiologia após a inserção de cateter venoso central: transportar o paciente para a radiologia ou levar o equipamento radiológico para o leito do paciente, aumenta o risco de contaminação de operadores e máquinas.

É recomendável verificar a localização da ponta do cateter por métodos não radiológicos, como eletrocardiografia (ECG) e ecocardiografia transtorácica (TTE).

A pandemia que nos atingiu nos últimos meses, sem dúvida, mudará muito nosso comportamento clínico no futuro. Devemos adotar estratégias como:

Implementar equipes de acesso vascular treinadas para inserir qualquer dispositivo de acesso venoso a curto ou médio prazo, de acordo com as necessidades de cada paciente;

abandonar o uso rotineiro da radiologia para verificar a localização da ponta e excluir o pneumotórax após a inserção do acesso venoso central, em favor de métodos mais rápidos, mais precisos, mais seguros e baratos, como eletrocardiografia intracavitária e eco cardiografia;

adotar sistematicamente técnica apropriada de prevenção de infecção, a fim de maximizar a segurança do paciente.

Por M.e. Jaciane Soares

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